健保改革，刻不容緩(轉載)

文 / 黃達夫

我們都知道梅約醫學中心（Mayo Clinic）是全球聞名的好醫院。在四月十日紐約時報的一篇社論中指出，在針對美國前五名醫學中心所做的一項醫療品質與醫療費用的相關性研究中發現，同樣是「病人臨終前兩年的照護」，在梅約醫學中心的花費遠低於其他醫學中心。其最重要的因素是梅約的醫師領的是固定薪資，其他醫學中心則是績效支薪。
我認為固定薪資制度的核心價值是，醫師工作的目標是善用資源把病人照顧到最好，在這樣的機構裏，會照顧病人的醫師最受尊重。而論績效支薪則難免會誘導醫師把目標放在績效上。在其機構裏，會賺錢的醫師才受到重視。
和信治癌中心醫院大概是國內唯一不採用績效支薪制度的醫院，我們發現當我們的醫護團隊把目標放在病人的福祉上，專心用對的方法把事情做好時，不但病人的存活率提高，醫療資源的花費也減少。正好，印證了梅約的經驗。但是在目前健保「論量計酬」的給付制度下，我們做得越好，在財務收入方面吃虧越多。
所以，在1996年，我們用我們醫院完整的乳癌病人存活數據及醫療費用的資料為根據，去遊說健保局施行「乳癌論質計酬」試辦計劃，經過五年不斷地交換意見後，健保局終於在2001年推行四種試辦計劃，來鼓勵醫界做對的事情。
正巧，我最近剛讀了去年出版的一本書《Health Reform, Now！》（醫療改革，應即刻做！）作者George Halvorson是美國凱撒醫療體系（Kaiser Foundation Health Plan）的CEO，他在書中直指傳統醫療給付制度的謬誤。他說巿場機制與財務誘因，不管在什麼產業都能產生降低成本的效果，唯獨在醫療產業不然，並不是巿場機制不靈光，而是醫療給付制度把財務誘因放錯了地方。他解釋說，在目前美國的健保制度下，共有九千多申付項目，包括各種檢查、處置、手術、用藥等，只要做了，有用沒用，是好是壞，保險公司都逐項買單。但其中卻沒有一項是「痊癒」（cure），也沒有一項是「健康的改善」（health improvement），所以，把病人照顧好是申請不到錢的。難怪醫界努力提供檢查、處置、手術、用藥等服務。舉個例子，如果你用盡心思把病人的癌症一次就治癒了，你只賺到一次錢。然而，如果你馬虎行事，治療沒有成功，癌症復發了，你就有更多治療的機會，因此，也賺到更多的錢。這樣的制度不是極端違反常理嗎？
事實上，在台灣因為支付標準不到美國的十分之一，醫界以量制價的關係，不論是門診量、檢驗量或用藥量等，都比美國高好幾倍，顯示醫療浮濫的情形比美國更為嚴重。如果美國醫療須要立刻改革，那麼，台灣健保改革的迫切性不就更高了嗎？